指南背景

• 异基因造血干细胞移植（allo - HSCT）是重型再生障碍性贫血（SAA）潜在的治愈性治疗方法
• 中国SAA患者接受allo - HSCT的数量显著增加，但临床实践与其他国家存在差异，需制定适合国情的指南

指南制定过程

• 由33位来自中国血液学会的专家组成指南制定小组（GDG），代表25家机构，无利益冲突
• 确定关键临床问题，进行文献检索（2024年10月 - 2025年5月，PubMed和Google Scholar，无日期和语言限制）
• 采用GRADE框架制定推荐意见，证据质量分为高、中、低，推荐意见分为强、弱
• 证据不足时采用德尔菲法征求专家共识，结构化投票（9点Likert量表），至少50%专家支持且反对少于20%接受推荐，≥70%为强推荐
• 指南报告经外部同行评审，遵循AGREE II框架和RIGHT声明

推荐意见

适应证和时机

• 初诊SAA患者
  • 年龄<50岁的儿童和成人SAA或极重型再生障碍性贫血（vSAA）患者，推荐allo - HSCT作为一线治疗（强推荐，中等质量证据）
  • 年龄>50岁且有不良预后因素（对免疫抑制治疗（IST）反应差、vSAA、感染、出血并发症、高风险克隆演变）的患者，仍可考虑allo - HSCT作为一线治疗（强推荐，共识强度8.04）
• SAA患者二线治疗
  • 复发/难治性SAA患者，推荐allo - HSCT作为二线治疗（强推荐，中等质量证据）
  • IST至少4个月未缓解的患者，应尽早进行移植评估（强推荐，共识强度7.71）
  • 若患者能从二线allo - HSCT获益且身体状况适合移植，不受年龄限制（强推荐，共识强度7.75）
• 特殊患者人群
  • 非SAA进展为SAA的患者，考虑allo - HSCT作为一线治疗（强推荐，中等质量证据）
  • 肝炎相关性再生障碍性贫血（HAAA）患者，治疗原则同获得性SAA，考虑allo - HSCT（强推荐，中等质量证据）
  • 骨髓衰竭相关阵发性睡眠性血红蛋白尿（BMF/PNH）患者，可能从allo - HSCT获益（强推荐，中等质量证据）

供者选择

• 诊断时对所有患者及其家庭成员进行HLA分型，有匹配同胞供者（MSD）时优先选择；无MSD时，根据机构经验、疾病紧急程度和患者偏好评估替代供者（单倍体相合供者（HID）和匹配无关供者（MUD）），考虑不匹配供者时推荐进行供者特异性抗HLA抗体（DSA）检测（强推荐，中等质量证据）
• 有危及生命并发症（严重或高风险感染、致命出血等）需紧急移植的患者，优先选择相关供者（强推荐，共识强度8.11）
• MUD或HID优先于无关脐血（UCB）（强推荐，中等质量证据）
• 最佳供者选择应采用高分辨率HLA分型，优先选择10/10 HLA匹配的相关或无关供者；9/10 HLA匹配的不匹配无关供者（MMUD）不等同于MUD，但无完全匹配供者时可考虑（强推荐，中等质量证据）
• 直接比较HID和MUD在中国人群中的研究有限，建议进行前瞻性研究或基于注册的比较有效性分析
• 考虑错配供者移植时，DSA水平至关重要，建议进行DSA检测以优化供者选择和降低移植相关风险，具体管理原则可参考血液系统恶性肿瘤移植
• 对于血液系统恶性肿瘤HSCT候选者，DSA阴性HID的选择顺序为儿童、兄弟姐妹、父亲、母亲和旁系亲属；对于SAA患者，不同亲属供者生存结局相似，但母亲供者cGvHD发生率较高；ABO血型相容性不影响生存结局，但小ABO不相容会影响III - IV级aGvHD发生率
• 紧急临床情况患者优先选择相关供者进行allo - HSCT
• MUJDs或HIDs优先于UCB，UCBT应作为较低优先级选择
• 供者选择应遵循高分辨率HLA分型，优先选择10/10 HLA匹配的相关或URDs；9/10 HLA匹配的MMUDs在无完全匹配供者时可作为替代

移植前评估

• 所有考虑allo - HSCT的患者应进行allo - HSCT与IST ± 血小板生成素受体激动剂（TPO - RA）的综合风险 - 获益评估，指导一线治疗决策（强推荐，中等质量证据）
• 移植前应彻底重新评估，确认SAA诊断，排除遗传性骨髓衰竭（IBMF）或其他继发性病因，推荐检查包括骨髓活检、细胞遗传学、荧光原位杂交（FISH）分析、流式细胞术、二代测序（NGS）和染色体断裂试验（强推荐，中等质量证据）
• 评估患者合并症和身体状况（强推荐，中等质量证据）
• 用血清铁蛋白（SF）水平评估铁过载，可用磁共振成像（MRI）等无创技术评估心脏和肝脏铁负荷（强推荐，中等质量证据）
• SF >1000 ng/mL的患者推荐铁螯合治疗，但不应仅为铁螯合而延迟allo - HSCT（强推荐，中等质量证据）
• 有生育意愿的育龄患者，若临床情况允许，移植前应咨询妇产科医生（强推荐，中等质量证据）
• 必要时，SAA患者移植前鼓励进行心理咨询（强推荐，中等质量证据）
• 所有考虑allo - HSCT的患者应进行全面风险 - 获益评估，比较allo - HSCT与IST±TPO - RA，以指导一线治疗决策
• 患者移植前应进行彻底重新评估，确认SAA诊断，排除遗传性骨髓衰竭或其他继发性病因，推荐检查包括BM活检、细胞遗传学、FISH分析、流式细胞术、二代测序和染色体断裂测试
• 患者allo - HSCT前必须评估合并症和身体状况，使用标准化评估工具如HCT - CI和ECOG表现状态评分
• 使用血清铁蛋白（SF）水平评估铁过载，有条件时用非侵入性成像技术如MRI评估心脏和肝脏铁负荷
• SF浓度>1000 ng/mL的患者建议进行IC治疗，但不应仅为IC延迟allo - HSCT
• 有生育需求的育龄患者，临床情况允许时应在allo - HSCT前咨询妇产科医生
• 有心理障碍的患者，allo - HSCT前鼓励咨询心理医生

预处理方案

• MRD和MUD - HSCT，推荐环磷酰胺（Cy）200 mg/kg和兔抗人胸腺细胞球蛋白（rATG）10 - 12.5 mg/kg的CyATG ± 白消安（Bu）方案；高风险患者（病史长、有严重出血并发症、有心脏毒性证据）推荐氟达拉滨（Flu）120 - 200 mg/㎡、减量Cy（100 - 200 mg/kg）和rATG（10 - 12.5 mg/kg）的FAC ± Bu方案（强推荐，中等质量证据）
• HID - HSCT，推荐6.4 mg/kg Bu、200 mg/kg Cy和10 mg/kg rATG的BCA方案；有合并症、预处理重或年龄大的患者，推荐Bu（6.4 mg/kg）、Flu（120 - 150 mg/kg）、减量Cy（80 - 120 mg/kg）和rATG（7.5 - 10 mg/kg）的BFCA方案（强推荐，中等质量证据）
• 目前脐血移植（CBT）的最佳预处理方案需进一步研究（强推荐，中等质量证据）
• MRD和MUD - HSCT，推荐CyATG±busulfan（Bu）；高危患者推荐Flu，rATG和Cy（FAC）±Bu
• HID - HSCT，推荐BCA方案；有合并症、预处理重或高龄患者推荐BFCA方案
• CBT的最佳预处理方案需进一步研究
• 常用方案
  • 环磷酰胺+抗胸腺细胞球蛋白：血缘全相合和无关供者移植
  • 氟达拉滨+阿糖胞苷+环磷酰胺：高危患者
  • BCA方案：中国标准方案
• 调整：有合并症患者加氟达拉滨减环磷酰胺剂量

移植物类型

• MSD - HSCT推荐外周血干细胞（PBSC） ± 骨髓（BM）（强推荐，共识强度8.03）
• MUD - HSCT大多接受PBSC（强推荐，共识强度7.43）
• HID - HSCT推荐单独PBSC或PBSC联合BM（强推荐，共识强度8.21）
• MSD - HSCT推荐PBSCs±BM
• MUD - HSCT一般接受PBSCs
• HID - HSCT推荐PBSCs单独或PBSCs联合BM
• 外周血干细胞
  • 使用增多
  • 优点：CD34⁺细胞多、易采集、植入快且持久
  • 缺点：慢性移植物抗宿主病发生率高
• 脐血
  • 联合使用可降低急性移植物抗宿主病发生率和移植相关死亡率，提高总生存率

急性移植物抗宿主病（aGvHD）预防

• allo - HSCT、骨髓移植（BMT）和外周血干细胞移植（PBSCT）推荐环孢素（CsA）联合短期甲氨蝶呤（MTX）和霉酚酸酯（MMF）作为标准预防方案（强推荐，共识强度7.11）
• CBT受者推荐CsA和MMF联合，加用低剂量rATG可进一步预防GvHD（强推荐，中等质量证据）
• 推荐环孢素（CsA）联合短期甲氨蝶呤（MTX）和霉酚酸酯（MMF）作为allo - HSCT、骨髓移植和外周血干细胞移植的标准预防方案
• CBT受者推荐CsA和MMF联合，加用低剂量rATG可进一步预防GvHD；HID - HSCT推荐BCA方案后用CsA联合短期MTX和MMF预防GvHD
• 常用方案：钙调磷酸酶抑制剂+甲氨蝶呤
• 需更多研究：基于美法仑+环磷酰胺的方案
• 其他预防方式：移植后使用抗胸腺细胞球蛋白

移植早期问题的随访和管理

• 长期嵌合状态监测对移植后护理至关重要，建议前3个月每月评估，3 - 12个月每3个月评估，之后每6个月评估，可根据血常规和混合嵌合程度调整频率（强推荐，中等质量证据）
• 出现混合嵌合时，密切监测，确保免疫抑制剂水平适当，跟踪血常规和供体细胞比例，必要时采取干预措施（强推荐，共识强度7.45）
• 原发性移植物失败（PGF）时，可考虑使用造血生长因子（如粒细胞集落刺激因子（G - CSF）和TPO - RA）、输注额外选择的供者CD34⁺干细胞或间充质干细胞（MSC）、二次allo - HSCT（强推荐，共识强度8.24）
• 移植物失败（GF）时，治疗选择包括使用G - CSF、输注选择的供者CD34⁺干细胞、用相同或不同供者进行二次allo - HSCT（强推荐，共识强度8.03）
• 长期监测嵌合状态，第1 - 3个月每月评估，3 - 12个月每3个月评估，之后每6个月评估，可根据血细胞计数和混合嵌合程度调整频率
• 出现混合嵌合时，密切监测，维持免疫抑制剂水平，必要时干预；若供体细胞比例逐渐下降伴血细胞减少，可考虑供体干细胞输注
• PGF时，可考虑使用造血生长因子、输注额外选择的供体CD34 + 干细胞或间充质干细胞（MSCs）、二次allo - HSCT
• GF时，治疗选择包括使用G - CSF、供体CD34干细胞加强、二次allo - HSCT
• 无既定标准方法
• 未按移植中心治疗方案启动G - CSF治疗，推荐使用以支持骨髓
• 移植后28天未达血液学恢复，可考虑输注冻存自体干细胞或二次移植
  • 二次移植供者选择
    • 70.6%换供者，29.4%用原供者
    • 换供者：中性粒细胞和血小板植入率高、1年移植相关死亡率低、总生存率高

长期随访

• 移植后长期随访对监测移植相关并发症和患者整体健康至关重要，应包括心血管、肺、甲状腺和骨骼系统的多学科评估、生育力保存评估、继发性恶性肿瘤监测和生活质量评估（强推荐，低质量证据）
• 必要性：监测移植相关并发症和患者整体健康
• 监测内容：多学科评估（心血管、肺、甲状腺、骨骼系统）、生育力保存评估、继发恶性肿瘤监测、生活质量评估
• 参考：《中国造血干细胞移植后远期并发症管理专家共识（2023版）》

移植情况与推荐

• 中国现状：移植例数增加，再障患者占13%，半相合移植占66%
• 移植推荐
  • 新诊断儿童和40岁以下成人、40 - 50岁再障或极重型再障患者，推荐一线异基因造血干细胞移植
  • 有血缘全相合供者优先，无则考虑无关供者和半相合移植
• 半相合移植优势
  • 增加供者可及性
  • 无病生存和生活质量改善
  • 优化预处理方案可降低并发症风险
  • 植入成功率高、造血功能恢复快